ダイビング予約フォーム

皆様に安全かつ楽しくダイビングを行なって頂く為に、以下の内容をご確認させていただきます。
全てのお客様に満足して頂けるようレベルに合ったダイビングの計画及びチーム分けを行ないます。

ご予約いただく際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。

※スマートフォン・携帯電話をご利用の方で、パソコンからのメールを受信拒否に設定されている場合は、
[email protected] からのメールを受信可能に設定していただくようお願いいたします。

※半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。

代表者のお名前 必須 (全角)
ふりがな (全角)
参加人数
ご連絡先電話番号
メールアドレス 必須
※半角英数で記入してください。
緊急連絡先 必須 携帯電話等当日連絡可能な連絡先
ご住所1  都道府県を選択してください
ご住所2 ○○市までで結構です
予定日程 必須
到着予定時刻      
お帰り希望時刻
希望ダイビング内容
エンリッチドエア手配 なし 手配希望 
手配希望内容⇒
昼食手配(弁当)700円 不要
アクセス方法 電車
串本駅送迎 不要 必要 串本駅到着予定時刻⇒
連絡方法 昼間:E-mail Tel 携帯
夜間:E-mail Tel 携帯

参加者情報

参加者1 お名前
年齢
性別 男 
Cカードランク
最後にダイビングした日付 年 月 
現在のダイビング本数
串本でのダイビング経験 有り なし
レンタル器材 要 不要
必要な場合
・必要な器材:
・身長:cm
・体重:kg
・足のサイズ:cm
・度入りマスク:要 不要
参加者2 お名前
年齢
性別 男 
Cカードランク
最後にダイビングした日付 年 月 
現在のダイビング本数
串本でのダイビング経験 有り なし
レンタル器材 要 不要
必要な場合
・必要な器材:
・身長:cm
・体重:kg
・足のサイズ:cm
・度入りマスク:要 不要
参加者3 お名前
年齢
性別 男 
Cカードランク
最後にダイビングした日付 年 月 
現在のダイビング本数
串本でのダイビング経験 有り なし
レンタル器材 要 不要
必要な場合
・必要な器材:
・身長:cm
・体重:kg
・足のサイズ:cm
・度入りマスク:要 不要
参加者4 お名前
年齢
性別 男 
Cカードランク
最後にダイビングした日付 年 月 
現在のダイビング本数
串本でのダイビング経験 有り なし
レンタル器材 要 不要
必要な場合
・必要な器材:
・身長:cm
・体重:kg
・足のサイズ:cm
・度入りマスク:要 不要
参加者5 お名前
年齢
性別 男 
Cカードランク
最後にダイビングした日付 年 月 
現在のダイビング本数
串本でのダイビング経験 有り なし
レンタル器材 要 不要
必要な場合
・必要な器材:
・身長:cm
・体重:kg
・足のサイズ:cm
・度入りマスク:要 不要

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インターネット
雑誌・新聞
紹介  
その他 

「その他」を選択した場合は媒体をこちらにご記入ください


その他、ご質問ご要望等

ダイビングに関する不安等もあればどんな小さな事でもお教えください。
例えば⇒耳抜きが苦手、ボートダイビングが初めて、船酔いが心配、新品の器材を使うなど、少しでも不安をなくしてダイビングに参加できますよう適切なアドバイスをさせて頂きます。

受信確認後、当店から予約確認のメールを送信させて頂きます。
ご確認がとれた時点で予約成立とさせて頂きます。
お急ぎの方は、お手数ですがお電話にてご予約お願い致します。

個人情報の取扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、ダイビング予約確認のためのみに利用します。
また、この目的のために記録を残すことがあります。